【募集要項】

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お名前*   例) 音羽 躍流
フリガナ*   例) オトハ オドル
性 別* 男性 女性
種 別* 会員 (会員番号
ビジター
生年月日* 日 
例) 1983年 10月 12日 ※西暦でご記入下さい。
年齢*
郵便番号*   例)160-0021 ※ハイフンを入れてご記入下さい。
住所*
例)東京都新宿区歌舞伎町 2-44-1 東京都健康プラザハイジア 17 階
電話番号*  03-0000-0000
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参加希望ナンバー*

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NAOAKI(公募なし)

追加ナンバー

※追加ナンバーは参加費10,000円のみで参加可能です。

なし
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YU-KIナンバー
関与志雄ナンバー
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NAOAKI(公募なし)

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